Acido ialuronico e osteoartrosi al ginocchio.

Trattamento dell’osteoartrosi del ginocchio con acido ialuronico: confronto tra due schemi di trattamento.
A cura di G. D’Avola (Specialista in reumatologia, Catania)

L’osteoartrosi è il tipo più comune di patologia articolare,e rappresenta una delle cause più frequenti di disabilità fisica tra la popolazione adulta.
Come è noto l’osteoartrosi è una malattia che colpisce soprattutto la cartilagine provocando dolore, disabilità funzionale e peggioramento della qualità di vita dei pazienti.
Il trattamento dell’osteoartrosi prevede l’impiego di farmaci antinfiammatori e/o analgesici per
eliminare o ridurre il dolore.
Oltre a questo approccio tradizionale, sempre più di frequente si assiste all’impiego di infiltrazioni di acido ialuronico con lo scopo di ridurre il dolore e di migliorare la funzionalità articolare.
L’acido ialuronico è un componente naturale della cartilagine e del liquido sinoviale ed è essenziale per proteggere la cartilagine in quanto lubrifica e assorbe gli shock subiti dall’articolazione durante i movimenti.
Durante la manifestazione osteoartrosica, il liquido e la membrana sinoviale subiscono un’alterazione delle proprie caratteristiche: si riduce la concentrazione e la qualità dell’acido ialuronico nel liquido sinoviale e la membrana sinoviale diventa più permeabile favorendo il passaggio di sostanze proinfiammatorie.
Le infiltrazioni di acido ialuronico hanno lo scopo di ottenere un ripristino delle condizioni normali
dell’articolazione, favorendo così la riduzione del dolore e il recupero della funzionalità articolare.
Poiché si è visto che l’attività dell’acido ialuronico endogeno diminuisce con il passare del tempo, molti studi hanno dimostrato che l’effetto ha una durata media di circa 4-6 mesi per ogni ciclo di infiltrazioni (in genere 1 infiltrazione intraarticolare nell’arco di 5 settimane). Assumendo come standard un trattamento con due cicli di infiltrazioni, quindi 5+5 a distanza di 4-6 mesi uno dall’altro, appare chiaro che l’ostacolo maggiore di questo approccio è rappresentato dal numero di infiltrazioni cui deve sottoporsi il paziente. Recentemente è stato oggetto di studio un acido ialuronico ad alta concentrazione che consente un ciclo di attacco di sole tre infiltrazioni cui fare seguito un ciclo di mantenimento di 5 con un acido ialuronico di media concentrazione. Dai dati di letteratura sembra che il trattamento di attacco con 3 infiltrazioni effettuate con questo nuovo acido ialuronico consenta di ottenere una più rapida efficacia sul sintomo dolore e sulla funzionalità articolare e un periodo di copertura superiore in termini temporali rispetto ad un acido ialuronico a concentrazione standard.

Obiettivo dello studio
Scopo di questo studio è stato di confrontare l’efficacia e la durata della stessa di un innovativo ciclo di trattamento effettuato con una terapia di attacco consistente in 3 infiltrazioni di un nuovo acido ialuronico ad alta concentrazione (1,6% – JS 1,6) seguito da 5 infiltrazioni di un acido ialuronico con lo stesso PM (totale 8 infiltrazioni) ma alla concentrazione di 0,8% (AI 0,8) verso un trattamento “standard” rappresentato da due cicli di 5 infiltrazioni ciascuna con acido ialuronico allo 0,8% (tot. 10 infiltrazioni).

Materiali e metodi
Sono stati selezionati 80 pazienti con gonartrosi di grado moderato suddivisi in due gruppi secondo il seguente schema terapeutico:
Gruppo JS 3+5 (n. 40): 3 infiltrazioni di acido ialuronico 1,6% (1 a settimana) seguite da 5 infiltrazioni dello stesso preparato ma alla concentrazione di 0,8% (1 a settimana) eseguite al peggioramento sintomatologico.
Gruppo AI 5+5 (n. 40): 5 infiltrazioni di acido ialuronico allo 0,8% (1 a settimana) seguite da ulteriori 5 infiltrazioni, eseguite al peggioramento sintomatologico.

Nella tabella 1 sono riassunte le caratteristiche dei pazienti e de due preparati a base di acido ialuronico.

Caratteristiche dei pazienti al basale
Numero pazienti arruolati 80
Età (anni) min 55 – max 70 (media 62,5)
Sesso 45 maschi – 35 femmine
Diagnosi osteoartrosi del ginocchio
Punteggio VAS (0-10 cm) Gruppo AI 7,0 cm
Punteggio VAS (0-10 cm) Gruppo JS 7,1 cm
Indice di Lequesne Gruppo AI 16,0
Indice di Lequesne Gruppo JS 15,5

PM Acido ialuronico utilizzato a conc. di 1,6% e 0,8% 0,8×106 Da- 1,2×106 Da
Tabella 1 – Caratteristiche basali dei pazienti

Il disegno dello studio prevedeva la valutazione del dolore e della funzionalità articolare al termine del ciclo di infiltrazioni e dopo 2, 4, 6 e 8 mesi dall’ultima infiltrazione in entrambi i cicli di trattamento; nel caso in cui, ai mesi di controllo post-trattamento del 1° ciclo, venisse rilevato un peggioramento sintomatologico, si procedeva al secondo ciclo di infiltrazioni nel mese di controllo in cui era stato osservato il peggioramento. Nella figura 1 viene riportato graficamente il disegno dello studio.

Disegno dello studio
Figura 1 – Disegno dello studio

Per entrambi i gruppi la valutazione del dolore è stata effettuata utilizzando la scala analogico visiva (VAS a 10 cm), mentre per la funzionalità articolare è stato adottato l’indice di Lequesne calcolato secondo il seguente punteggio (1-4 artrosi lieve; 5-7 artrosi moderata; 8-10 artrosi severa).
Infine, è stata valutata la tollerabilità tramite scala soggettiva a 5 punti (0= pessima; 1 = scarsa; 2 = moderata; 3 = buona; 4= ottima) dei due cicli di trattamento con rilevazione al termine di ogni ciclo di infiltrazioni e al termine del periodo di osservazione.

Risultati
In entrambi i due gruppi in trattamento è stato osservato un miglioramento del sintomo dolore e della funzionalità articolare. Tuttavia, l’analisi dei dati raccolti ha consentito di mettere in evidenza alcune differenze tra i due gruppi.
Rispetto al gruppo AI 5+5, nel gruppo JS 3+5 si è osservata una più rapida insorgenza dell’effetto antalgico; inoltre, il sollievo del dolore si è mantenuto per più tempo rispetto ai controlli tanto da procrastinare l’inizio del 2° ciclo di due mesi. Infatti al 6° mese il punteggio del dolore e della funzionalità articolare del gruppo JS 3+5 si erano mantenuti costanti e solo all’8° mese è stato osservato un peggioramento tale da condurre gli sperimentatori alla decisione di procedere con il 2° ciclo di infiltrazioni. Al contrario nel gruppo AI 5+5, sebbene si sia osservata una riduzione del dolore e un miglioramento della funzionalità articolare al termine del ciclo di infiltrazioni, questi due parametri sono peggiorati al 5-6° mese, motivo per cui si è proceduto al 2° ciclo di infiltrazioni al 6° mese. (figura 2)
Efficacia sul sintomo dolore dopo il 1° ciclo di infiltrazioni
Figura 2 – Efficacia sul sintomo dolore dopo il 1° ciclo di infiltrazioni

Dopo il 2° ciclo di infiltrazioni, identico in entrambi i due gruppi (5 infiltrazioni di acido ialuronico 0,8%), nel gruppo JS 3+5 si sono osservate una recrudescenza del sintomo dolore ed un sensibile peggioramento della funzionalità articolare a partire dall’8° mese, mentre nel gruppo AI 5+5 il peggioramento sintomatologico si era verificato al 6° mese dopo l’ultima infiltrazione. (figura 3 e 4)

Efficacia sul sintomo dolore dopo il 2° ciclo di infiltrazioni
Figura 3 – Efficacia sul sintomo dolore dopo il 2° ciclo di infiltrazioni

Valutazione della funzionalità articolare nel corso dello studio
Figura 4 – Valutazione della funzionalità articolare nel corso dello studio.

Il regime di trattamento con JS 3+5, ha consentito di ottenere una copertura del paziente per 16 mesi (escludendo le settimane di trattamento, totale copertura di 8+8 mesi) con soltanto 8 infiltrazioni, contro i 12 mesi del gruppo AI 5+5 (totale copertura 6+6 mesi), con un prolungamento dell’efficacia della terapia di 4 mesi rispetto al gruppo AI 5+5.

Dal punto di vista della tollerabilità, il gruppo in trattamento con JS 3+5 ha segnalato una tollerabilità inferiore soltanto durante il ciclo di infiltrazioni di attacco;nei periodi di controllo successivi, la tollerabilità è risultata sovrapponibile tra i due gruppi. (figura 5 )

Valutazione da parte dei pazienti della tollerabilità al termine del trattamento.
Figura 5 – Valutazione da parte dei pazienti della tollerabilità al termine del trattamento.

Conclusioni
I dati riportati da questo studio confermano l’efficacia di entrambi i regimi di trattamento nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzione articolare in pazienti affetti da gonartrosi.
Dall’analisi approfondita dei dati raccolti tuttavia, il nuovo acido ialuronico ad alta concentrazione (1,6%), utilizzato come terapia di attacco al regime di somministrazione di 3 infiltrazioni, ha dimostrato un più rapido effetto nella riduzione del dolore e nel migliorare la funzionalità articolare con una durata dell’efficacia che si è protratta per un periodo di tempo maggiore rispetto al gruppo di controllo.
In conclusione, il nuovo acido ialuronico ad alta concentrazione può rappresentare una valida opzione terapeutica per il trattamento dell’osteoartrosi di ginocchio di grado moderato, in quanto consente di ridurre il numero di infiltrazioni da 5 a 3 nella prima fase di attacco procrastinando, inoltre, l’inizio del 2° ciclo di infiltrazioni di 4 mesi rispetto al controllo e assicurando una efficacia protratta per 16 mesi rispetto ai circa 12 dell’acido ialuronico standard somministrato con due cicli da 5+5 infiltrazioni intra-articolari.