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Artriti reattive e sindrome di Reiter

Artriti reattive e sindrome di Reiter
0 1 maggio 2015

Le artriti reattive (ReA) sono malattie articolari infiammatorie subacute apparentemente sterili che fanno seguito ad una infezione precedente in un altro distretto mucoso – più frequentemente genito-urinario (forma endemica o postvenerea) o intestinale (forma epidemica o enteroartriti) – e che colpiscono soggetti geneticamente predisposti. Queste malattie sono spesso accomunate dalla presenza di manifestazioni sistemiche extrarticolari, più frequentemente della cute o degli occhi, entesiti e tendiniti, coinvolgimento preminente delle estremità inferiori e frequente, ma non costante, risoluzione spontanea in alcuni mesi.

“Sindrome di Reiter” (SR): artrite reattiva caratterizzata dalla triade: oligoartrite asimmetrica, uretrite/cervicite non gonococcica, congiuntivite/irite.

2. Quadri clinici

a. Forma acuta

Manifestazioni articolari-muscoloscheletriche

  1. Artrite (100%): mono-oligoartrite acuta, periferica, asimmetrica, a carattere sostitutivo più spesso agli arti inferiori, piccole o grandi articolazioni (70-80% dei casi ginocchia, tibiotarsiche, MTF), ma anche arto superiore (50% dei casi spalle, polsi, gomiti, meno frequente la mano con impegno delle IFD).

  2. Artralgie.

  3. Entesite/tendinite/borsite (52%): tendine di Achille, fascia plantare, estensore lungo dell’alluce, rotuleo, caviglie.

  4. Dito a salsicciotto (tendinite).

Manifestazioni extrarticolari

  1. Congiuntivite (60%): simmetrica, sterile, a remissione completa entro 1 mese.

  2. Irite, episclerite.

  3. Cheratodermia (Cheratoterma blenorragico): (10-30%).

  4. Balanite (46%): spesso asintomatica, meno frequente nelle forme postenteriche.

  5. Stomatite, erosioni orali, chiazze orali lucenti (27%).

  6. Uretrite/cervicite/prostatite (90%): sterile, possibile anche nelle forme post-dissenteriche.

  7. Onicopatia: sollevamento e fragilità dell’unghia, ipercheratosi.

  8. Sintomi gastrointestinali: dolori addominali e diarrea. Legati all’infezione trigger iniziale o indipendenti (con coltura negativa).

  9. Sintomi costituzionali (febbre, malessere, fatica, perdita di peso, neuropatie periferiche, pericardite), più frequenti nelle post dissenteriche.

  10. Eritema nodoso: non comune nelle ReA; può far seguito ad un’ infezione da Yersinia.

La forma acuta può avere evoluzione benigna con remissione spontanea entro qualche mese oppure può recidivare (soprattutto le urogenitali) o, in un numero minore dei casi trasformarsi in una forma cronica.

b. Forma cronica

Manifestazioni articolari

  1. Riacutizzazioni articolari subentranti senza completa remissione, con esiti articolari permanenti.

  2. Coinvolgimento più spesso poliarticolare rispetto alla forma acuta (MTF, tibiotarsiche, ginocchia ed arto superiore con maggior frequenza rispetto alle forme acute).

  3. Impegno assiale (soggetti HLA B27+): sacroileite monolaterale (30-40%); spondilite (spesso asimmetrica).

Manifestazioni extrarticolari tardive (rare)

  1. Impegno cardiaco: insufficienza valvolare aortica, pleuro-pericardite, miocardite, disturbi di conduzione (onde Q anomale, alterazioni S-T, allungamento PR, blocco completo AV).

  2. Infiltrati polmonari.

  3. Impegno del SNC (epilessia, nistagmo).

  4. Glomerulonefrite e nefropatia da IgA.

3. Diagnosi

a. Indagini di laboratorio

Primo livello

  1. VES: variabile da normale a 130 (frequentemente > 60).

  2. PCR: elevata all’esordio di malattia (scarsa correlazione con l’attività di malattia. Nelle fasi croniche spesso si normalizzano).

  3. Fattore reumatoide: abitualmente negativo.

  4. Emocromo: modesta leucocitosi (fasi iniziali); modesta anemia normocitica (fase cronica).

  5. Esame urine: possibile piuria asettica da uretrite (va eseguito all’inizio e ripetuto durante il follow-up); proteinuria; microematuria.

Secondo livello

  1. Immuno-complessi (50-60% dei pazienti)

  2. Autoanticorpi (ANA negativi, ANCA frequentemente positivi)

  3. Complementemia: modesto aumento nelle fasi iniziali

  4. Indagini sierologiche: Ricerca degli anticorpi verso gli agenti più frequentemente coinvolti

    • Anticorpi anti Chlamydia

    • Anticorpi IgA anti Yersinia e IgM o IgA anti Salmonella (altissima sensibilità)

    • Anticorpi anti Shigella: attualmente non disponibili

    • Anticorpi anti Mycoplasma

    • Inoltre: Anticorpi anti Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi e Streptococco beta-emolitico.

    • Da eseguire subito (inutili dopo qualche mese dall’esordio della malattia).

    • I titoli anticorpali sono significativi se aumentati di almeno 2 deviazioni standard.

    • IgG da sole non sufficienti per la diagnosi neanche se ad alto titolo (possono persistere per mesi). IgM: infezione acuta; IgA: infezione persistente.

5. Esami colturali

      • Indirizzati dalla tipologia di sintomi infettivi che hanno peceduto l’artrite (diarrea, disuria, faringite, ecc).

      • Vengono effettuati anche in assenza di sintomi infettivi attuali (1/3 dei pazienti hanno infezione silente).

      • Urinocolture tradizionali (prima porzione delle urine del mattino).

      • Coprocoltura: altissima specificità ma bassissima sensibilità. Yersinia richiede metodi speciali.

      • Tampone uretrale/ cervicale.

      • Tampone faringeo.

6. Tecniche di biologia molecolare

      • Ricerca del genoma della Chlamydia nelle urine di prima minzione (PCR, LRC o ELISA).

      • Ricerca del genoma della Chlamydia nel liquido sinoviale o nella membrana sinoviale (nested PCR; Ligase Chain Reaction; ibridizzazione molecolareper rRNA).

Prevalentemente per ricerca Chlamydia; nessuna importanza nella diagnosi di ReA post-dissenterica.

7. Altre indagini

      • Analisi del liquido sinoviale: esclusione altre cause di artrite; talvolta cellule di Reiter.

      • Tipizzazione Tissutale: HLA B27 positivo conferma la diagnosi ed ha valore prognostico per la cronicizzazione e l’interessamento assiale.

b. Indagini strumentali

Primo livello

  1. RX articolare (erosioni marginali, riduzione dello spazio articolare, esostosi, periostite diafisaria, segni di entesite, speroni, spondilite, sacroileite, osteoporosi).

  2. Ecografia articolare: utile nelle fasi precoci e per la diagnosi di entesiti/tendinite.

  3. ECG: va eseguito e ripetuto nei casi con decorso prolungato (disturbi di conduzione).

Secondo livello

  1. Scintigrafia: ultimamente rivalutata con le tecniche quantitative.

  2. TC o RMN sacroiliache.

  3. RMN con gadolinio (coinvolgimento assiale simil-spondilitico).

  4. Ecocardiogramma: sospetto di endocardite o di aortite.

  5. Ecografia prostatica: ricerca segni di prostatite cronica.

4. Diagnosi differenziale

  1. Artrite settica (es. liquido sinoviale: conta dei globuli bianchi e coltura).

  2. Atrite psoriasica mono-oligoarticolare.

  3. Artropatia associata a malattie intestinali infiammatorie croniche.

  4. Artropatie da microcristalli (liquido sinoviale).

  5. Artrite reumatoide (interessamento articolare simmetrico).

  6. Sarcoidosi, gotta, altre spondiloartropatie: in caso di dattilite.

5. Trattamento

a. Forma acuta

  1. Antibiotici: tetracicline o chinolonici o in base all’antibiogramma (III/B).*

  2. FANS o COX 2 selettivi (a piene dosi, regolarmente e per periodi prolungati) (V/A).

  3. Terapia infiltrativa locale con steroidi (non indicata quella sistemica) (V/A).

  4. Terapia fisica antalgica-antinfiammatoria: impacchi freddi, ionoforesi (VI/A).

  5. Riposo (ma evitare immobilizzazione) (VI/A).

* Non è provato che gli antibiotici migliorino le ReA post-dissenteriche, mentre trattamenti a lungo termine (oltre 3 mesi) con tetracicline (in particolare la limeciclina) possono dare dei benefici nelle forme associate a Chlamydia.

b. Forma cronica

  1. Antibiotici per prostatite (per periodi molto prolungati, almeno 3 mesi) (III/B).

  2. FANS o COX 2 (V/A).

  3. Idrossiclorochina (V/A).

  4. Sulfasalazina (III/A).

  5. Metotrexate (III/A).

  6. Terapia infiltrativa locale con steroidi (non sistemica) (V/A).

  7. Terapia fisica strumentale, fisiochinesiterapia (importante nelle forme croniche) (V/A).

  8. Trattamento chirurgico: artrodesi, artroprotesi nelle fasi degli esiti distruttivi (V/A).

Posted in Malattie Reumatiche by Dr. Giovanni D'avola