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Artropatia psoriasica

Artropatia psoriasica
0 1 maggio 2015

1. Definizione

L’artropatia psoriasica (AP) consiste in una serie di quadri infiammatori cronici articolari e periarticolari associati abitualmente alla psoriasi cutanea ed inquadrabili tra le spondiloartropatie.

2. Quadri clinici

Si distinguono 5 quadri clinici articolari principali (Moll & Wright) che possono presentarsi però spesso associati tra loro o con forme intermedie (notevole variabilità del quadro clinico):

  1. Oligo-mono artrite asimmetrica: (più frequente). Interessamento di 1-3 articolazioni, con fasi alterne di riacutizzazione, stabilizzazione e remissione. Spesso è coinvolta una grande articolazione, come il ginocchio, insieme con una o due articolazioni interfalangee ed una dattilite a carico di un dito delle mani o dei piedi.

  1. Poliartrite simmetrica (simil-reumatoide): molto simile all’AR, coinvolgendo le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, polsi, caviglie, ginocchi e gomiti.

  1. Artrite distale o classica: prevalente, ma non esclusivo, interessamento flogistico delle IFD (caratteristico dell’AP, fa più spesso parte di un’artropatia generalizzata). Quasi sempre associata ad onicopatia psoriasica .

  1. Forma ad interessamento assiale (spondilite): In quasi 1/3 dei casi con psoriasi si ha una sacroileite asintomatica, spesso asimmetrica, che può essere associata a spondilite, talvolta indistinguibile dalla spondilite anchilosante. Il coinvolgimento del rachide cervicale è più frequente nella psoriasi severa del cuoio capelluto.

  1. Artrite deformante (mutilante): poco frequente, è peculiare dell’AP ed interessa le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Il carattere mutilante è radiologico, mentre clinicamente si hanno deformazioni gravi con articolazioni molto rigide o abnormemente lasse; dito a cannocchiale.

  2. SAPHO: la pustolosi palmoplantare (psoriasi pustolosa dei palmi e delle piante, PPP) è spesso associata ad una artropatia infiammatoria in particolare dell’articolazione sterno-clavicolare e delle articolazioni cartilaginee del torace anteriore. La PPP, è inclusa in un gruppo di manifestazioni cutanee come l’acne conglobata, l’acne fulminans e l’idradenite suppurativa che possono associarsi a sintomi osteoarticolari (iperostosi sternoclavicolare, osteomielite multifocale sterile cronica ricorrente, iperostosi della spina e, occasionalmente, artrite periferica) e che vengono descritte con l’acronimo SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi, osteomielite).

3. Manifestazioni extrarticolari

Interessamento tendineo, con entesiti e tenosinoviti: frequenti in tutte le forme di artrite psoriasica, talvolta unica manifestazione della AP. Sedi più colpite: inserzione del tendine di Achille al calcagno, fascia plantare, inserzioni muscolotendinee attorno alla pelvi. Anche la spondilite è un esempio di molteplici siti di entesite.

  1. Dattilite o “dito a salsicciotto

  1. Altre manifestazioni rare: edema unilaterale di un arto (più spesso superiore); coinvolgimento oculare (cherato-congiuntivite, irite, episclerite); insufficienza aortica; miopatia.

 

 

4. Diagnosi

a. Clinica

Storia di psoriasi cutanea personale (anche in sedi nascoste, onicopatia) o familiare. Coinvolgimento articolare e/o tendineo: oligoartrite asimmetrica, interessamento delle interfalangee distali, interessamento assiale, coinvolgimento torace anteriore, dattilite, entesiti.

b. Indagini di laboratorio

Primo livello:

  1. Indici di flogosi (VES e PCR): aumento proporzionale alla quantità di sinovia infiammata nell’intero organismo; talora scarsamente modificati nelle oligoartriti o artriti distali; quasi sempre normali nei casi con semplici entesopatie. Talvolta dissociazione fra VES e PCR con maggiore elevazione della seconda.

  2. Uricemia.

  3. Fattore reumatoide: negativo nel 90-95% dei casi.

  4. Protidogramma: talvolta presente ipergammaglobulinemia.

Secondo livello

  1. Autoanticorpi: anticorpi antinucleo positivi nel 5-10% dei casi. Utili soprattutto per escludere altre connettiviti se persistono dubbi.

  2. Tipizzazione tissutale: HLA B27 (predisposizione all’interessamento assiale); Cw6, B17 e B13 (psoriasi cutanea); B38 e B39 (interessamento assiale, ed artrite periferica), DR4 (forma simil reumatoide), DR7 (presente sia nella psoriasi cutanea che nella AP).

c. Indagini strumentali (Tabella I e Tabella II in Allegato)

Primo livello

  1. Radiologia standard: ricerca dei vari elementi distintivi (variabili secondo la forma clinica).

  2. Ecografia: per lo studio di entesi, guaine tendinee, strutture periarticolari, versamento, panno sinoviale.

Secondo livello

  1. Indagini scintigrafiche radioisotopiche.

  2. Scintigrafia con immunoglobuline umane (IgG) marcate.

  3. TC e la RMN.

5. Diagnosi differenziale

  1. Forme poliarticolari: artrite reumatoide.

  2. Forma distale: osteoartrosi interfalangea.

  3. Forma oligoarticolare: altre spondiloartriti (in particolare con la s. di Reiter, in cui il cheratoderma plantare può simulare una psoriasi pustolosa), affezioni che possono dare versamenti ai ginocchi (infettive, microcristalline, meniscopatie, condropatie), entesiti e tenosinoviti da cause meccaniche e microtraumatiche.

  4. Forma assiale: spondilite anchilosante idiopatica o secondaria, DISH.

6. Terapia

a. Trattamento farmacologico

    1. Terapia sintomatica e di supporto (di 1° livello, unico presidio o con DMARDs)

  1. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): dosi piene nelle fasi acute (V/A).

  2. Antinfiammatori COX 2 selettivi o COX 2 preferenziali: forme lievi e mantenimento (V/A).

  3. Terapia infiltrativa intrarticolare e periarticolare con steroidi (VI/A).

  4. Corticosteroidi sistemici: da evitare o da limitare a fasi di acuzie e per breve tempo o per quanto necessario (V/C).

  5. Colchicina: utile nella artro-osteite e nella SAPHO; 1,5 mg giornalieri biripartiti (V/B).

    1. Terapia di fondo (DMARDs)

  1. Sulfasalazina: dosi crescenti fino a 2-3 gr./die; di primo impiego, da sola o in associazione (I/A).

  2. Metotrexate (MTX): 7,5-15 mg settimanali in unica somministrazione; di primo o secondo impiego, da solo o in associazione con altri farmaci. Utile anche sulla componente cutanea (I/A).

  3. Ciclosporina A: 1,5-4 mg/kg/die. Di secondo impiego. Utile nelle forme con prevalente impegno periarticolare (entesiti) ed in quelle con psoriasi cutanea severa. Limiti: alto costo, raramente induce remissioni permanenti in monoterapia (I/A).

  4. Leflunomide: (20 mg/die), risultati simili a quelli del metotrexate ma con tollerabilità leggermente migliore (III/B).

  5. Antimalarici di sintesi (idrossiclorochina): uso molto prudente per l’alta frequenza di effetti dannosi dermatologici (recentemente l’incidenza di tali effetti è stata ridimensionata) (V/E).

    1. Terapie di combinazione

Molto utili e sempre più impiegate. I dosaggi dei singoli componenti leggermente inferiori a quelli impiegati in monoterapia.

Esempi: sulfasalazina e MTX, sulfasalazina e leflunomide; MTX e leflunomide, sulfasalazina e ciclosporina, MTX e ciclosporina (I/A).

    1. Terapie biologiche

In particolare anti TNF-α (Infliximab ed Etanercept). Grande e pronta efficacia terapeutica nell’artropatia psoriasica ma il loro uso è ancora in corso di convalidazione per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio e gli effetti a lungo termine. Attualmente, solo Etanercept è registrato per l’artrite psoriasica (I/A).

b. Trattamento chirurgico

  1. Sinoviectomia artroscopica (grosse articolazioni con importante ipertrofia sinoviale non controllata da terapia medica).

  2. Chirurgia ricostruttiva-protesica (forme inveterate con gravi alterazioni funzionali)

c. Trattamento fisioterapico

La kinesiterapia è un presidio fondamentale nelle forme con coinvolgimento assiale ed in quelle con prevalente impegno periarticolare. Terapia strumentale, idroterapia e crioterapia sono utili nelle forme con infiammazione articolare ed enterite (III/A).

Posted in Malattie Reumatiche by Dr. Giovanni D'avola