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Crioglobulinemia Mista HCV correlata

Crioglobulinemia Mista HCV correlata
0 2 maggio 2015

La Crioglobulinemia Mista (CM) è una vasculite sistemica caratterizzata da: porpora, astenia ed artralgie. Il termine crioglobulinemia si riferisce alla presenza nel siero di una o più immunoglobuline che precipitano a temperatura inferiore a 37 °C e che si ridisciolgono riscaldando il siero.

2. Epidemiologia

La CM è più frequente nei soggetti di sesso femminile (rapporto femmine:maschi 1,5:1), nella IV-V decade di vita. La prevalenza della malattia è estremamente variabile ( maggiormente rappresentata nell’Europa del Sud rispetto al Nord Europa o al Nord America); la distribuzione geografica è correlata con lo stato endemico dell’infezione da virus C.

3. Il percorso clinico nella CM

a. Gli obbiettivi

  1. Controllo dei sintomi sistemici e della vasculite nei vari distretti

  2. Controllo dell’infezione virale e dell’epatite

  3. Controllo dell’eventuale neuropatia periferica

  4. Controllo dell’eventuale nefropatia

  5. Precoce riconoscimento di eventuale linfoproliferazione maligna

b. Le tappe iniziali

  1. Stabilire la diagnosi nelle fasi precoci

  2. Valutare la situazione clinica di base

  3. Valutare la prognosi

4. Il sospetto clinico per la diagnosi di CM

Il sospetto di CM si basa sulla presenza di ciascuno dei seguenti:

Sintomi clinici:

  • Porpora

  • Astenia

  • Artralgie

Parametri di laboratorio:

  • Infezione da HCV

  • Fattore reumatoide positivo

  • Ridotti valori di C4

5. La diagnosi di CM

La diagnosi poggia sulla presenza di una serie di parametri, clinici e sierologici, illustrati nella Tabella I, secondo i criteri diagnostici proposti dal GISC, Gruppo Italiano di Studio della Crioglobulinemia.

Tabella I. Diagnosi di crioglobulinemia mista (Criteri diagnostici GISC)

 

Crioglobulinemia da almeno 6 mesi

più

presenza di almeno due dei sintomi seguenti:

  • porpora

  • artralgie

  • astenia

  • riscontro di fattore reumatoide a titolo elevato e/o di valori ridotti di C4

assenza di un’altra malattia autoimmune o linfoproliferativa o di altra malattia infettiva ad eccezione dell’epatite C

 

6. Valutazione clinica iniziale

Alla prima visita documentare:

Sintomatologia:

  1. Sintomi sistemici: febbre, astenia, artromialgie

  2. Parestesie, iperestesie, fenomeno di Raynaud

Esame obiettivo:

  1. Cute: porpora, ulcere vasculitiche

  2. Addome: organi ipocondriaci, apparato digerente

  3. Stazioni linfonodali

  4. Pressione arteriosa, edemi (insufficienza epatica e/o renale)

  5. Esame obiettivo articolare (tumefazione, dolore, motilità)

  6. Esame obiettivo cardiopolmonare

Valutazione della presenza di altre malattie reumatiche e non (Sjogren secondario)

Esami di laboratorio 1° livello:

  1. Ricerca, dosaggio e caratterizzazione crioglobuline

  2. Per la ricerca delle crioglobuline, il campione di sangue deve essere mantenuto a 37° finchè non è coagulato, poi centrifugato a 37° ed il siero deve essere conservato a 4°C per 5-7 giorni. La quantità di crioglobuline si valuta come criocrito, cioè misurando in provetta graduata la percentuale di crioglobuline dopo aver centrifugato il siero a 4°C.

  3. C3, C4, Ra test,VES, PCR, fibrinogeno,

  4. Emocromo, protidogramma (ipergammaglobulinemia), funzione renale, funzione epatica.

Esami di laboratorio 2° livello:

  1. Markers HBV/HCV con quantizzazione HCV-RNA e tipizzazione genomica

  2. Ricerca di autoanticorpi (FAN, ENA, AMA, ASMA)

  3. Ormoni e anticorpi tiroidei

Indagini strumentali di 1° livello:

  • Ecografia addominale

  • Rx torace

  • ECG

Indagini strumentali di 2° livello per documentare l’eventuale impegno di altri organi ed apparati:

  • Endoscopia digestiva

  • Biopsia epatica

  • Biopsia renale

  • Elettroneurografia

  • Biopsia nervo surale

  • Biopsia cutanea

  • PFR, DLCO, Emogasanalisi

  • Ecocardiogramma

7. Stima della prognosi

La prognosi della CM è di solito correlata all’impegno d’organo. Costituiscono elementi prognostici sfavorevoli l’evidenza, documentata mediante indagini di secondo e di terzo livello, di:

  • Epatite cronica con evoluzione cirrotica, glomerulonefrite con grave ipertensione arteriosa, vasculite intestinale con enterite necrotizzante.

  • Malattie linfoproliferative nell’ambito delle quali si distinguono:

  • quadri ad evoluzione benigna: gammopatia monoclonale (MGUS), linfoadenopatia reattiva

  • linfomi non-Hodgkin a cellule B, di basso grado, della zona marginale, linfomi ad alto grado

  • macroglobulinemia di Waldestrom e mieloma multiplo

Consentono di identificare i pazienti a rischio per le malattie linfoproliferative i seguenti elementi:

  • anamnesi positiva per intensa astenia, febbricola, calo ponderale, sudorazione notturna, compromissione delle condizioni generali

  • evidenza all’esame obiettivo di linfoadenopatie diffuse e/o di splenomegalia

  • gammopatia monoclonale

  • alterazione dei parametri ematochimici che esplorano la crasi ematica e la funzione epatica

  • crioglobuline di tipo II (FR monoclonale e IgG policlonali) e ridotti livelli di C4

8. Valutazione dell’attività di malattia

Ad ogni ulteriore visita (almeno ogni 3 mesi od ogni volta che si renda necessario):

    1. Valutazione dei sintomi, dei segni di malattia e dei parametri di laboratorio (vedi valutazione clinica iniziale).

Nel caso di sospetta evoluzione in senso linfoproliferativo:

  1. immunofissazione sierica

  2. catene leggere plasmatiche e urinarie

  3. beta 2 microglobulina, timidinochinasi

  4. mieloaspirato, biopsia osteomidollare

  5. rx torace ed ecoaddome (per parenchimi e linfonodi).

9. Terapia

Le strategie terapeutiche utilizzabili in corso di CM sono fondamentalmente di tipo sintomatico; i cosiddetti farmaci immuno-modulatori o immuno-soppressivi che costituiscono vengono riservati ai casi più gravi in cui la malattia abbia determinato gravi complicanze a livello parenchimale.

In Tabella II vengono riportate le principali modalità terapeutiche e le loro indicazioni nella terapia della CM.

Tabella II. Principali modalità terapeutiche e loro indicazione nella CM

Antiflogistici non steroidei

Artralgie

Steroidi a basso dosaggio

Dieta ipoantigenica

Porpora

Astenia

Artralgie

Neuropatia sensitiva

Sindrome sicca

Steroidi ad alto dosaggio

Plasmaferesi

Immunosoppressori

Glomerulonefrite

Grave ipertensione

Neuropatia motoria

Vasculite sistemica

Dieta ipoantigenica

Steroidi a basso dosaggio

Interferon-alfa

Ribavirina

Epatopatia

 

L’eradicazione dell’infezione virale nella terapia della crioglobulinemia mista sarebbe cruciale. Purtroppo, l’efficacia dell’IFN alfa è di breve durata. Sono attualmente impiegate nuove formulazioni di IFN (PEG-IFN alfa) in associazione con ribavirina, con risultati preliminari incoraggianti (I/A). Le manifestazioni minori (artrite, astenia, porpora) sono trattate con piccole dosi di steroidi (III/B). Dosi più elevate sono necessarie per trattare le manifestazioni più gravi (nefrite, neuropatia, vasculite in vari distretti) (III/A). Nei casi di glomerulonefrite rapidamente progressiva, di neuropatia motoria o di sindrome da iperviscosità, si ottengono buoni risultati con la plasmaferesi, associata o no a terapia immunosoppressiva (III/A).

Posted in Malattie Reumatiche by Dr. Giovanni D'avola