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Neuropatie da compressione

Neuropatie da compressione
0 2 maggio 2015

Compressione del midollo spinale e delle radici nervose dovuta a spine irritative di varia natura.

 

b. Condizioni associate e/o predisponenti

  1. Congenite (accentuata e/o anomala angolazione della colonna, canale midollare congenitamente stretto).

  2. Traumi, spasmi muscolari.

  3. Neoplasie.

  4. Mielopatie paraneoplastiche.

  5. Vascolari (trombosi arteria spinale anteriore, malformazioni artero-venose spinali, ematomi epidurali spinali, mielopatia in corso di patologia da decompressione).

  6. Infiammatorie del SNC (mielite trasversa post-infettiva ed idiopatica, sclerosi multipla).

  7. Infettive.

  8. Patologia infiammatoria (spondiloartropatie) o degenerative artrosiche (spondilosi, protrusione dei dischi intervertebrali, osteofiti, ipertrofia legamenti gialli, ipertrofia faccette articolari, spondilolistesi).

  9. Ipovitaminosi.

  10. Tossiche.

c. Sintomatologia

A. Sintomi irritativi

  • Compressione del midollo spinale: dolore urente, sensazione di “scossa elettrica” al tronco o agli arti inferiori.

  • Compressione radicolare: dolore limitato ad una specifica area di pertinenza della radice emergente nel punto di compressione.

B. Sintomi deficitari

  • Motori: deficit piramidale (spasticità, aumento dei riflessi profondi e segno di Babinski nelle fasi avanzate).

  • Sensitivi: riduzione fino alla perdita della sensibilità superficiale e profonda.

  • Autonomici: incontinenza o ritenzione.

d. Diagnosi

  • Anamnesi ed esame obiettivo.

  • Radiografia (a livello cervicale anche proiezione obliqua), TC, RMN.

  • Elettromiografia.

  • Esame del liquor.

  • Arteriografia, angio RMN.

e. Terapia

  • Trattamento farmacologico (brevi cicli di FANS o altri farmaci specifici per il dolore neuropatico, miorilassanti).

  • Riposo a letto (fase acuta).

  • Fisioterapia (fase post-critica).

  • Correzioni del sovrappeso.

  • Riabilitazione professionale.

  • Consulenza neurochirugica per valutare l’eventuale necessità di un intervento.

2. Compressione dei nervi periferici

a. Definizione

Patologie dei nervi periferici (Tabella I) da aumentata pressione al loro passaggio all’interno di strutture anatomiche non espansibili.

Tabella I. Neuropatie da intrappolamento

Struttura nervosa

Localizzazione o sindrome relativa

Arti superiori e torace

Plesso brachiale

N. scapolare dorsale

N. sovrascapolare

N. muscolocutaneo

N. radiale

N. mediano

  • al gomito

  • all’avambraccio

  • al polso

  • anteriore intraosseo

N. ulnare

  • al gomito

  • al polso

Sbocco toracico

Scaleno medio

Incisura sovrascapolare

Gomito

Sindrome del n. interosseo posteriore

Legamento di Struthers

Pronatore rotondo

Sindrome del tunnel carpale (Tab. II)

Avambraccio

Sindrome del canale cubitale

Sindrome del canale ulnare di Guyon

Arti inferiori

N. otturatore

N. sciatico

N. ilioinguinale

N. cutaneo latero-femorale

N. femorale

N. peroneale

N. safeno

N. surale

N. tibiale posteriore

N. interdigitale plantare

Pelvi

Sindrome del piriforme

Addome inferiore

Meralgia parestetica

Anca

Canale fibulare

Canale di Hunter

Parte inferiore della gamba

Sindrome del tunnel tarsale

Metatarsalgia di Morton

b. Condizioni associate e/o predisponenti

Diabete, ipotiroidismo, gotta, emodialisi cronica, amiloidosi, artrite reumatoide, tenosinovire gonococcica, allattamento, esposizione ad agenti tossici, cause lavorative.

c. Sintomatologia

All’inizio sintomi da irritazione della componente sensitiva del nervo (parestesie, poi dolore). Successivamente anche la componente motoria viene coinvolta (ipostenia, difficoltà nei movimenti). In qualche caso esistono anche disturbi vasomotori (freddo, sbiancamento, cianosi). In casi estremi alterazioni del trofismo cutaneo, e raramente infarti cutanei.

d. Diagnosi e Terapia

Vedi Flow-Chart in Allegato.

e. Quadri principali

1. Sindrome dello sbocco toracico

Varie entità cliniche che determinano la compressione di una o più unità neurovascolari che passano attraverso l’apertura toracica superiore:

  • la sindrome dello scaleno anteriore

  • la sindrome costoclavicolare

  • la sindrome da iperabduzione.

La costa cervicale come causa di compressione è molto ridimensionata (si trova in oltre lo 0.5% delle radiografie eseguite routinariamente).

Molto frequenti nella popolazione generale sono le banderelle fibrose congenite che originano da una costa cervicale, dal processo traverso di C7 o possono essere associate al muscolo scaleno.

Segni e sintomi

  • Parestesie a distribuzione del n. ulnare (lato mediale di braccio e avambraccio, e IV e V dito); dolore irradiato al collo, spalla e arto superiore. La sintomatologia è aumentata dall’adduzione della spalla, portare oggetti pesanti, usare l’arto superiore al di sopra la testa.

  • Debolezza muscolare, ipotrofia della muscolatura intrinseca delle mani e delle eminenze tenar e ipotenar.

  • Disturbi vasomotori (fra cui fenomeno di Raynaud alle dita) e in rari casi alterazioni distrofiche, infarti tissutali ai polpastrelli.

Diagnosi

  • Semeiotica: senso di tensione nel territorio di distribuzione del plesso brachiale; deficit sensitivi; debolezza muscolare; atrofia muscolare. Test provocativi (manovra di Adson, costo-clavicolare e dell’iperabduzione): devono riprodurre i sintomi oltre alla riduzione del polso radiale.

  • Radiografia della regione cervico-toracica (costa cervicale sovrannumeraria, megapofisi di C7, per escludere una banderelle fibrose).

  • Studio elettrofisiologico: difficile da interpretare. E’ utile per la diagnosi differenziale con altre condizioni (radiculopatia cervicale, sindrome del tunnel cubitale o carpale).

Diagnosi differenziale

Lesioni cervicali (tumori, discopatie, spondilosi); distrofia simpatica riflessa; sindrome del tunnel carpale; vasculite; aterosclerosi. Anche la sindrome del tunnel carpale pura (nel 44% dei casi le due sono concomitanti e si parla di sindrome “double crush”) può irradiarsi alla spalla.

Terapia

Conservativa: da protrarre più a lungo possibile. Tende al miglioramento della postura (rafforzamento dei muscoli trapezio e romboide); evitare i movimenti di iperabduzione (cambiamento delle attività lavorative)

Chirurgica: da attuare tardivamente (quando sussistano segni di debolezza muscolare, rapide parestesie intermittenti seguite da perdita continua della sensibilità, dolore invalidante o peggioramento della situazione circolatoria). I risultati sono spesso incerti (ad eccezione delle compressioni costo-clavicolri) ed è spesso difficoltoso identificare prima dell’intervento una zona specifica di decompressione.

2. Sindrome del tunnel cubitale

Compressione del nervo ulnare al gomito.

Cause

Traumi (soprattutto la frattura dell’omero), pressione croniche sulla zona del gomito per attività lavorative o vizi di postura, artrosinovite del gomito.

Segni e sintomi

Parestesie a distribuzione del nervo ulnare, spesso bilateralmente. Segno di Tinel spesso positivo sopra il canale ulnare. Dolore alla compressione diretta del nervo.

Atrofia della muscolatura (ipotenar), ridotta capacità del pinzamento e della forza di presa, e lieve inarcamento del IV e V dito. Segno di Wartenberg: adduzione del V dito indebolita.

Diagnosi

  • Radiologia tradizionale: utile per lo studio del tunnel cubitale. Rilevamento di osteofiti.

  • Studio elettrofisiologico: importante per la definizione della sede di compressione e per il follow-up post-chirurgico.

Diagnosi differenziale

Altre localizzazione di compressione del nervo ulnare (colonna cervicale, sbocco toracico, canale di Guyon); neuropatie post-traumatiche allo stadio terminale.

Terapia

In caso di artrite, infiltrazioni di corticosteroidi nel canale di decorrenza del nervo ulnare (V/A). Inizialmente (sintomi sensitivo-motori lievi): evitare la flessione prolungata del gomito. Tardivamente decompressione chirurgica con risultati efficaci per anni (V/A).

3. Sindrome del tunnel ulnare

Intrappolamento, spesso bilaterale, del nervo ulnare nel canale di Guyon al gomito.

Cause

La più frequente sono i gangli. Altre cause sono muscoli aberranti; morbo di Dupuytren; artrite reumatoide; osteoartrite; cisti. Traumi cronici (uso di apparecchiature che provocano urti al palmo delle mani).

Segni e sintomi

Nelle lesioni più prossimali: deficit combinati sensori-motori, ipoestesia della regione ipotenar e del IV e IV dito, dolore al gomito (più raro), debolezza della muscolatura intrinseca della mano.

Nelle lesioni più distali: anche deficit sensoriali o motori isolatamente.

Diagnosi

  • Semeiotica: segno di Froment, ossia l’incapacità a trattenere un foglio di carta tra pollice ed indice, senza flettere la seconda falange del pollice. Nelle fasi più avanzate si ha il segno della mano ad “artiglio” per atrofia dell’eminenza ipotenar.

  • Studio elettrofisiologico: utile nell’identificazione della sede di compressione e della branca coinvolta.

  • Radiologia tradizionale: utile per lo studio del tunnel cubitale. Rilevamento di osteofiti.

Diagnosi differenziale

Sindrome dello sbocco toracico; sindrome del canale cubitale.

Terapia

Evitare traumi del palmo della mano, altrimenti decompressione chirurgica (V/A).

4. Sindrome del nervo interosseo anteriore

Branca puramente motoria del nervo mediano innerva il pronatore quadrato, il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita.

Cause

Muscoli aberranti o accessori, banderelle fibrose al di sotto del muscolo pronatore rotondo o pressione esercitata dalla borsa bicipitale ingrandita.

Segni e sintomi

Solo sintomi di debolezza muscolare: perdita della flessione distale

Diagnosi

  • Semeiotica: valutazione del pronatore quadrato mediante flessione totale del gomito, il che determina una ridotta resistenza alla supinazione forzata dell’avambraccio e una sensazione di dolore intenso alla superficie volare dell’avambraccio prossimale.

  • Studio elettrofisiologico: fornisce la conferma.

Diagnosi differenziale

Rottura del tendine flessore lungo del pollice, ad esempio, in corso di artrite reumatoide e lesioni più prossimali, quali una nevrite brachiale.

Terapia

Inizialmente conservativa (evitare movimenti ripetitivi di prono-supinazione. Se dopo 2 – 3 mesi la situazione non si è risolta, si raccomanda l’intervento chirurgico (V/A).

5. Sindrome del pronatore

Intrappolamento del nervo mediano all’avambraccio.

Cause

Intrappolamento ad opera del lacerto fibroso, del capo prossimale del flessore superficiale delle dita o, più comunemente, del muscolo pronatore rotondo o di banderelle fibrose al capo superficiale di questo muscolo.

Segni e sintomi

Intenso dolore all’avambraccio prossimale con inizio spesso insidioso, e aggravato dalle manovre che sforzano il gomito e che richiedono la pronazione e la presa. Comuni le parestesie a distribuzione del nervo mediano alla mano, ma, diversamente che nella sindrome del tunnel carpale, poco frequentemente notturne. In qualche caso atrofia del tenar, ma rari i segni di debolezza muscolare intensa.

Diagnosi

  • Semeiotica: sensibilità localizzata alla palpazione del muscolo pronatore rotondo. Segno di Tinel positivo con irradiazione alla mano. Riproduzione delle sensazioni dolorose con la pronazione dell’avambraccio e la flessione del polso contro resistenza.

  • Studio elettrofisiologico: spesso inutile.

Diagnosi differenziale

Sindrome del tunnel carpale; lesioni nervose alla colonna cervicale; Sindrome dello sbocco toracico (il dolore si irradia più spesso sul lato ulnare più che radiale).

Terapia

Astensione dalle attività che aggravano la sintomatologia. Decompressione chirurgica quando i sintomi divengono cronici (V/A).

6. Sindrome del tunnel carpale

Compressione del nervo mediano al polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.

E’ la neuropatia da intrappolamento più frequente e una delle più frequenti cause di invalidità lavorativa.

Epidemiologia

Il rapporto F:M è di 3,8:1. La maggiore incidenza per classe di età è per entrambi i sessi 50 – 59 anni. Particolari attività lavorative elevano l’incidenza della sindrome fino a 60/100 lavoratori. In circa il 70% dei casi è bilaterale, con prevalenza della mano dominante.

Cause

Le cause di sindrome del tunnel carpale sono molteplici (Tabella II). Talvolta la sindrome del tunnel carpale è idiopatica, tuttavia le cause lavorative giustificano gran parte dei casi.

Tabella II. Condizioni associate con la sindrome del tunnel carpale

Lesioni occupanti spazio

Gangli

Emangiomi

Osteoma osteoide

Lipomi

Ispessimento del legamento carpale traverso (familiare)

Muscolatura anomala (muscolo palmare lungo)

Vascolarizzazione anomala (arteria mediana)

Tenosinovite (non associata a causa specifica)

Connettiviti

Artrite reumatoide

Osteoartrite

Sclerosi sistemica

Polimiosite

Polimialgia reumatica

Artropatie da cristalli

Gotta

Artropatia da pirofosfato di calcio

Artropatia da idrossiapatite

Patologie occupazionali (movimenti ripetitivi)

Macellai

Musicisti

Lavoratori con la tastiera

Malattie metaboliche ed endocrine

Diabete mellito

Tireopatie (mixedema)

Acromegalia

Mucopolisaccaridosi

Neuropatia periferica in corso di uremia

Emodialisi

Infezioni

Osteomieliti

Tenosinoviti

Granulomatosi cronica da (Mycobatterio tubercolosis, micobatteri atipici, istoplasmosi, coccidioidomicosi)

Cause iatrogene

Ematoma

Flebiti

Miscellanea

Gravidanza (solitamente autorisolventesi dopo il parto)

Uso di contraccettivi orali

Menopausa

Amiloidosi

Dialisi

Fratture

Segni e sintomi (Tabella III)

Sintomi irritativi

Parestesie alle dita, prevalentemente notturne. (bruciore, sensazioni di spilli, intorpidimento, pizzicamento) Nel 34% dei casi esiste anche una compressione del nervo ulnare. Può essere presente anche dolore più o meno intenso, con irradiazione all’avambraccio, talora fino alla spalla lateralmente.

Sintomi deficitari

Perdita di sensibilità al I, II, III e metà del IV dito. La caduta degli oggetti dalle mani sono da ascrivere ad una perdita di sensibilità dei polpastrelli.

Tabella III. Segni e sintomi nella sindrome del tunnel carpale

Segni e sintomi

% di pazienti

Parestesie del territorio di distribuzione del nervo mediano

100

Parestesie notturne

71

Dolore esteso prossimamente

38

Segno di Tinel

Positivo

Negativo

55

29

Test di Phalen

Positivo

Negativo

53

23

Sensibilità all’esame obiettivo

Diminuita

Normale

28

36

Forza muscolare del tenar

Diminuita

Normale

18

42

Volume dell’eminenza tenar

Ridotto

Normale

18

31

Diagnosi

    1. Anamnesi: storia clinica del paziente. in particolare anamnesi lavorativa.

    2. Esame Obbiettivo:

  • Segno di Tinel: lieve percussione con un martelletto sul polso in iperestensione, appena al di sotto del legamento traverso del carpo. Positivo se riproduce i sintomi.

  • Segno di Phalen: posizionare entrambi i polsi, affrontati fra loro, in flessione non forzata per 30 – 60 secondi. Positivo se riproduce i sintomi.

  • Compressione col bracciale dello sfigmomanometro per circa 40 secondi. Positivo se riproduce le parestesie.

Il grado di conservazione della forza muscolare dell’eminenza tenar viene valutato sia mediante l’ispezione della mano che potrà evidenziare un’atrofia della muscolatura, sia mediante due test:

  • Valutazione del muscolo abduttore breve del pollice: far affrontare I e V dito, chiedere di abdurre quindi il I dito contro resistenza.

  • Valutazione del muscolo opponente del pollice: far chiudere (polpastrello contro polpastrello) I e V dito a pinza, tentare quindi di romperla con un dito tirando dall’interno della pinza stessa.

  1. Indagini Radiologiche (solo in casi selezionati):

    • Radiologia con proiezione specifica per tunnel carpale: evidenzia le ossa del carpo e i tessuti molli.

    • RMN: fornisce una visione più accurata delle strutture non ossee (edema o distorsione del nervo mediano, ispessimento dei rivestimenti del tendine flessore, lesioni occupanti spazio, muscoli aberranti).

    • Ecografia: sempre più utilizzata, questa tecnica si è dimostrata valida per specificità e sensibilità diagnostiche, tuttavia sono pochi gli operatori capaci di eseguirla.

  1. Indagini neuroelettriche:

    • Elettroneurografia: è il gold-standard, data la discreta percentuale di falsi negativi e positivi delle prove semeiologiche. Permette di determinare il ritardo nella conduzione della sensibilità e della motilità del nervo mediano a livello del canale carpale.

    • Elettromiografia: è utile in quei casi in cui vi è una grave danno dei muscoli della mano.

Diagnosi differenziale

Cervicobrachialgia; sindrome dello sbocco toracico sindrome “double crush”; tumori midollari; siringomielia; sclerosi multipla; sindrome di Pancoast; sindrome spalla-mano; adenopatie.

Terapia

  1. Trattare la causa primaria se identificabile (VI/A).

  2. Evitare le condizioni lavorative eventualmente favorenti.

  3. I trattamenti conservativi sono preferiti qualora i sintomi siano di breve durata: uso di split, da posizionare sulla superficie volare del polso per mantenerlo in posizione neutra, soprattutto durante il riposo notturno. Ultimamente è stato introdotto anche un nuovo polsino (Policarpal) che riduce, pur senza bloccare il polso, i movimenti di flesso-estensione. Esso permette di conservare una normale funzionalità della mano, compresa l’opposizione del pollice. Può essere indossato sia di giorno che notte (VI/A).

  4. Ugualmente efficaci nei casi di recente insorgenza (meno di 1 anno) e in assenza di segni di atrofia muscolare le infitrazioni locali di corticosteroidi (metilprednisone o triamcinolone) da evitare l’uso frequente e ripetuto (V/A).

  5. La chirurgia di resezione del legamento traverso del carpo va riservata ai casi più gravi (indici di latenza motoria distale siano aumentati) o non responsivi, o tardivi (atrofia muscolare, segni neurologici persistenti) (V/A).

7. Meralgia parestesica

Intrappolamento del nervo femoro-cutaneo laterale, esclusivamente sensitivo.

Cause

Compressione da parte di cinture o altro del nervo al suo passaggio al di sotto del legamento inguinale. In associazione con obesità, gravidanza, diabete, ascite e trauma alle cosce o alla regione inguinale, interventi chirurgici alla pelvi che provochino una lesione del nervo (appendicectomia, ernioplastica inguinale, escissione di osso dalle creste iliache).

Segni e sintomi

Tipico dolore urente e disestesia a distribuzione nel territorio del nervo. Comune anche una piccola area di deficit sensitivo. Certe posture esacerbano la sintomatologia (seduto con le gambe incrociate, stazione eretta prolungata e estensione posteriore della gamba).

Diagnosi

  • Semeiotica: talora senso di tensione spontaneo al di sopra del legamento inguinale.

  • Studio elettrofisiologico: può essere utile nel confermare la diagnosi.

Diagnosi differenziale

Radiculopatie L2 o L3 o stenosi del canale midollare.

Terapia

Inizialmente: riduzione del peso corporeo, eliminazione dei danni occupazionali, evitare la compressione al di sopra del legamento inguinale. Iniezioni locali con anestetici o cortisonici.

Decompressione chirurgica (neurolisi, meglio con approccio sovrainguinale) se il dolore si cronicizza. Iniezioni epidurale di corticosteroidi, se l’origine è a livello della colonna vertebrale.

8. Sindrome del tunnel tarsale

Incarceramento del nervo tibiale posteriore.

Cause

Deformità ossee dopo fratture; compressione da ingessature; ipertrofia del muscolo adduttore dell’alluce; tenosinovite del flessore; sinovite proliferativi in corso di artrite reumatoide; cisti sinoviali; gangli; diabete mellito.

Segni e sintomi

  • Dolore urente, parestesie alle dita, pianta del piede o al calcagno. La sintomatologia può svegliare il paziente: camminare da sollievo.

  • Senso di tensione alla palpazione diretta del nervo posteriormente al malleolo mediale. Questa zona può presentarsi come un rigonfiamento fusato.

  • Debolezza della muscolatura intrinseca del piede e alla flessione delle dita.

  • Manifestazioni vasomotorie.

Diagnosi

  • Semeiotica: segno di Tinel positivo al tunnel tarsale.

  • Studio elettrofisiologico: utili per confermare la diagnosi.

Diagnosi differenziale

Artriti delle ossa del tarso; fascite plantare; insufficienza venosa; neuropatie sistemiche periferiche; radiculopatia delle radici nervose lombosacrali; ipertrofia del muscolo adduttore dell’alluce nei podisti.

Terapia

La terapia conservativa, compresa quella iniettiva locale, è inefficace. La terapia che dà i migliori risultati è quella chirurgica.

9. Metatarsalgia di Morton (neuroma di Morton)

Intrappolamento dei nervi interdigitali plantari, soprattutto nello spazio fra 3° e 4° dito.

L’irritazione cronica del nervo determina la formazione di un neuroma.

Cause

Compressione da parte del legamento metatarsale traverso. Anche le borse intermetatarsali possono intrappolare il nervo o dare metatarsalgia, quando infiammate.

Scarpe a punta e tacchi alti aggravano la condizione (probabile causa della maggior incidenza nelle donne).

Segni e sintomi

Intenso dolore urente che si irradia distalmente alle dita affette. Senso di tensione alla pressione diretta sullo spazio fra le ossa metatarsali, con occasionale reperto di noduli dolorosi.

Diagnosi

  • Ecografia: può identificare i neuromi (lesioni ipoeogene ovoidali)

  • RMN: utilizzata con successo per la localizzazione dei neuromi.

  • Radiologia tradizionale: non utile.

Diagnosi differenziale

Condizioni infiammatorie del piede. L’artrite reumatoide può presentarsi con metatarsalgia, ma è presente sinovite ed è infrequente il dolore neuropatico.

Terapia

Inizialmente conservativa: protezione dell’area metatarsale con imbottiture e uso di scarpe senza tacco; evitare la corsa (soprattutto su superfici dure) e la stazione eretta protratta; iniezioni locali di anestetici e corticosteroidi possono portare qualche beneficio.

In mancanza di miglioramenti: resezione chirurgica del neuroma (al paziente residua un deficit sensitivo); in alternativa, resezione del legamento metatarsale traverso e neurolisi epineuronale del nervo interdigitato.

Posted in Malattie Reumatiche by Dr. Giovanni D'avola