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Spondilite anchilosante

Spondilite anchilosante
0 2 maggio 2015

La Spondilite Anchilosante (SA) è una malattia infiammatoria cronica a carattere sistemico inclusa nel gruppo delle spondiloartropatie, che colpisce primariamente lo scheletro assiale conducendo ad una progressiva rigidità e fusione delle vertebre.

2. Manifestazioni cliniche

a. Coinvolgimento muscoloscheletrico

  • Rigidità

  • Dolore lombare infiammatorio (prima manifestazione nel 75% dei casi):

– riferito alla regione sacroiliaca o alle natiche, talvolta in sede lombare;

– irradiazione alla coscia posteriormente (tipo sciatica mozza);

– esordio insidioso;

– carattere sfumato;

– inizialmente unilaterale ed intermittente, poi bilaterale e persistente;

– più evidente al mattino e dopo riposo;

– migliora con l’attività fisica;

– persistente da almeno tre mesi.

  • Dolore extra o juxta-articolare da entesite (giunzioni costosternali, processi spinosi, creste iliache, grandi trocanteri, tuberosità ischiatica, tubercoli tibiali, calcagno)

  • Artrite dei cingoli ( anca e spalla)

  • Rigidità e dolore del rachide cervicale e/o dorsale

  • Artriti periferiche (asimmetriche, di solito lievi e transitorie)

b. Coinvolgimento extra-articolare

  • Sintomi costituzionali: fatica, anoressia, perdita di peso, febbricola, malessere.

  • Oculare: uveite anteriore

  • Cardiovascolare: aortite ascendente, dilatazione dell’anello aortico, insufficienza aortica, disturbi della conduzione, disfunzione miocardica, pericardite.

  • Pleuropolmonare: fibrosi

  • Neurologico: tetraplegia, sindrome della cauda equina

  • Amiloidosi

  • Renale: nefropatia da IgA

3. Diagnosi

a. Indagini di laboratorio

Indagini di I livello

  • VES, PCR, scarsa correlazione con l’attività clinica di malattia

  • Protidogramma

  • Emocromo completo (nel 15% dei casi è presente lieve anemia normocromica e normocitica).

Indagini di II livello

  • Tipizzazione HLA-B27

  • Immunoglobuline totali e frazionate (talvolta modeste elevazioni delle IgA sieriche che correlano con i reattanti della fase acuta)

  • Metabolismo fosfo-calcico

b. Indagini Strumentali

Indagini di I livello (vedi Tabella I in Allegato)

  • Radiografia del bacino per sacroiliache: la presenza di sacroileite è un criterio cruciale (anche se non necessario) per la diagnosi di spondiloartrite e va ricercata indipendentemente dalla sintomatologia clinica.

  • Radiografia standard della colonna e di altri distretti periferici.

  • Radiografia del torace.

  • ECG.

Nel caso di negatività dell’indagine RX standard e persistenza del dolore e del sospetto diagnostico si procede ad indagini di secondo livello:

Indagini di II livello

  • Ecografia articolare: definizione della patologia periarticolare, del versamento articolare e dell’ipertrofia sinoviale.

  • TAC: valutazione dell’impegno delle sacroiliache, più sensibile della radiografia standard. Da utilizzare quando l’immagine radiologica standard lascia adito a dubbi o anche come prima scelta quando il quadro clinico sia fortemente evocativo di sacroileite.
  • RMN sacroiliache: utile nella diagnosi precocissima quando le indagini precedenti abbiano dato esito negativo o dubbio ma la clinica sia fortemente evocativa di sacroileite o spondiloartrite. Evidenzia l’edema midollare della sacroileite iniziale.

  • DEXA: valutazione iniziale e monitoraggio dell’eventuale presenza di osteoporosi.

Indagini per la valutazione dell’impegno viscerale

  • Prove di funzionalità respiratoria

  • Ecocardiogramma

  • Colonscopia (in caso di dubbio diagnostico con malattie intestinali infiammatorie croniche)

4. Diagnosi differenziale

Molteplici sono le patologie da tenere in considerazione nella diagnosi differenziale della spondilite anchilosante (per i dettagli si rimanda alle singole patologie):

  • Altre rachialgie spondilogeniche: traumatiche, degenerative, metaboliche, infettive, neoplastiche.

  • Rachialgie non spondilogeniche: neurologiche, vascolari, viscerogeniche, psicogene.

  • Spondilite da altre spondiloartropatie sieronegative (malattie infiammatorie intestinali, artropatia psoriasica, spondilite da artrite reattiva/Reiter).

  • Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH).

  • Altre condizioni iperostosanti con possibile presenza di lesioni simil-sindesmofitiche ed anormalità delle sacroiliache: trattamento cronico con retinoidi, iperparatiroidismo, fluorosi, condrocalcinosi, ocronosi, malattia di Paget, spondilite tubercolare.

  • Artrite reumatoide: si pone il problema solamente nelle spondiliti con preminente impegno articolare periferico.

  • RS3PE (sinovite simmetrica sieronegativa remittente con pitting edema).

5.Trattamento

a. Trattamento fisico/riabilitativo

Presidio fondamentale, deve essere utilizzato il più precocemente possibile, continuativamente e quotidianamente.

Gli obiettivi principali del trattamento riabilitativo sono costituiti da:

  • economizzazione articolare

  • impostazione delle regole igieniche di vita e rimozione fattori aggravanti

  • attenuazione del dolore e flogosi (terapia fisica strumentale, metodiche decontratturanti ad es. TENS, correnti diadinamiche, ionoforesi, massoterapia lieve, etc)

  • mantenimento delle escursioni articolari (stretching, mobilizzazione dolce)

  • prevenzione dell’ipotrofia muscolare

  • prevenzione e trattamento delle alterazioni posturali miglioramento della ventilazione costale e diaframmatici (ginnastica respiratoria)

b. Trattamento farmacologico

a. Antinfiammatori non steroidei: a scopo analgesico/antinfiammatorio al fine di favorire la mobilizzazione.

– Fasi iniziali e acute: FANS a dosaggio pieno per coprire l’intera giornata (V/A).

– Fasi subacute o croniche (sintomo predominante rigidità mattutina): FANS somministrati alla sera per favorire un risveglio migliore (V/A).

b. Miorilassanti: (ad esempio 4-6 mg di tizanidina) utili alla sera per ridurre la rigidità notturna e mattutina nelle fasi acute (V/B).

c. Steroidi: in generale rivestono scarso interesse nella SA, giustificati nelle fasi iniziali per velocizzare la rimobilizzazione, nelle fasi più acute, utili in terapia infiltrativa locale nelle entesiti e nelle artriti periferiche (V/D).

d. Farmaci “di fondo”: discreta efficacia nelle manifestazioni artritiche periferiche ma minore utilità sul coinvolgimento assiale e su quello entesitico. Indicati anche in presenza di marcate alterazioni flogistiche bioumorali (V/A).

  • Methotrexate: (7,5-15 mg orali o i.m. a settimana). Utile soprattutto nelle forme con forte componente infiammatoria e con interessamento articolare periferico. Da riservare in particolare ai soggetti giovani con malattia molto attiva (V/B).

  • Ciclosporina: utilità dubbia nella spondilite anchilosante. Aneddotica efficacia nelle forme prettamente entesitiche che non rispondono a salazopirina (V/C).

  • Ciclofosfamide: raramente utilizzata nelle spondiloartriti. Eventuale impiego nelle forme severe con preminente sinovite periferica non controllate con gli altri farmaci di fondo o biologici. Dose: 200 mg i.v. a giorni alterni per 3 settimane, seguiti da 100 mg orali settimanali per 3 mesi (V/C).

e. Bisfosfonati: in caso di osteoporosi (V/A).

f. Terapie biologiche: Infliximab (Remicade, 3-5 mg/kg t0, t15, t30, t45-60): grande efficacia sui sintomi e sulla componente infiammatoria. Terapia costosa, con importanti rischi di effetti avversi, tendenza a ridurre l’efficacia nel tempo (comunque minore che nell’artrite reumatoide). Da riservare a pazienti con importante componente dolorosa o infiammatoria, soprattutto assiale, non controllabile con le terapie di fondo convenzionali. Da praticarsi in centri reumatologici (I/A).

c. Trattamento chirurgico

a. Chirurgia del rachide:

  • colonna cervicale (stabilizzazione di lussazione atlanto-epistrofea; osteotomia per migliorare la postura e ripristinare il campo visivo) (V/A).

  • colonna dorso-lombare (intervento di fusione per risolvere un problema “di ultima articolazione” con dolore e discite; osteotomia per migliorare la postura) (V/B)

b. Chirurgia protesica: soprattutto coxofemorali. Alta incidenza di reinterventi (V/A).

Posted in Malattie Reumatiche by Dr. Giovanni D'avola