Gruppo eterogeneo di malattie a patogenesi autoimmune, caratterizzate da flogosi e necrosi della parete vasale. Possono essere coinvolte le arterie (meno frequentemente le vene) di vario calibro ed in differenti distretti corporei. Sono forme abbastanza rare, tuttavia, per alcune di esse, dal punto di vista epidemiologico, vi sono sensibili differenze razziali ed etniche. Sul piano epidemiologico le Vasculiti possono inoltre essere stratificate in base alle fasce di età più colpite: alcune di esse sono tipiche dell’età pediatrica o adolescenziale, altre invece insorgono nell’anziano.

2. Classificazione delle Vasculiti (in conformità con le linee guida dell’American College of Rheumatology, 1996)

Da un punto di vista pratico, seguendo un criterio misto sia morfologico che eziopatogenetico possono essere distinte in Vasculiti Primitive e Secondarie.

A. VASCULITI PRIMITIVE

-Arterite di Takayasu

-Arterite a Cellule Giganti

-Poliarterite nodosa

-Poliangioite microscopica

-Sindrome di Churg-Strauss

-Granulomatosi di Wegener

-Porpora di Schonlein-Henoch °

-Crioglobulinemia mista

-Vasculiti leucocitoclasiche cutanee (Vasculiti da ipersensibilità)

-Malattia di Behçet

-Angioite isolata del Sistema Nervoso Centrale

-Tromboangioite obliterante

-Malattia di Kawasaki*

-Sindrome di Cogan

°di pertinenza prevalentemente pediatrica

*di pertinenza esclusivamente pediatrica(e pertanto non sarà considerata successivamente).

B. VASCULITI SECONDARIE

-Vasculiti in corso di infezioni

-Vasculiti in corso di Connettiviti

-Vasculiti associate a neoplasie maligne

-Vasculiti ipocomplementemiche orticarioidi

-Vasculiti post-trapianto d’organo

-Pseudovasculiti (mixoma atriale, endocardite subacuta)

3. Epidemiologia:

I dati epidemiologici delle vasculiti più comuni sono riportati nella tabella I.

Tabella I. Epidemiologia delle Vasculiti più comuni*

Note

*I dati riportati in tabella sono relativi a studi epidemiologici di popolazione.

**L’epidemiologia della M. di Behçet si caratterizza per una alta incidenza (1/1000) nei paesi del Mediterraneo Orientale e in estremo Oriente. In questi paesi si ha una predilezione spiccata per il sesso maschile (M/F – 75%/25%).

§§ La M. di Takayasu è molto più frequente nei Paesi Asiatici anche se mancano dati epidemiologici precisi. In Europa ed USA la frequenza stimata è di 1,2-2,6 casi per milione.

# Queste vasculiti si associano con variabile frequenza a positività degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA).

4. Approccio generale alla diagnosi di vasculite sistemica.

In linea generale si tratta di patologie che, per la gravità e la rapidità di evoluzione del processo patologico, per la corretta valutazione del coinvolgimento organico e distrettuale e per l’impegnativo iter terapeutico, dopo l’inquadramento diagnostico iniziale richiedono l’intervento di secondo o terzo livello, spesso in regime di ricovero ospedaliero.

In fase di approccio diagnostico è indispensabile tenere presenti le seguenti linee generali di comportamento:

- Poichè in circa il 70%-80% dei casi l’esordio è caratterizzato dalla comparsa di poliartralgie o poliartrite associate a sintomi sistemici e spesso manifestazioni cutanee, un accurato esame obiettivo e la determinazione degli indici aspecifici di flogosi indirizzano correttamente la diagnosi.

- E’ fondamentale mantenere elevato il sospetto diagnostico di Vasculite in presenza di un paziente con marcata attivazione infiammatoria e con manifestazioni cliniche sistemiche, manifestazioni ischemiche o flogistiche d’organo sia in forma isolata che pluridistrettuale.

- Stati patologici acuti o subacuti indotti da infezioni, malattie vascolari occlusive e malignità possono esitare in segni, sintomi ed alterazioni di laboratorio sovrapponibili a quelli di una Vasculite e pertanto vanno sempre tenuti in considerazione per la diagnosi differenziale.

- Le connettiviti, ed in particolare il Lupus Eritematoso Sistemico, rappresentano patologie che impongono una diangosi differenziale spesso non agevole: la determinazione degli anticorpi circolanti permetterà la corretta diagnosi.

Nella Tabella II sono riportati i disordini di varia natura che possono mimare una vasculite.

Tabella II. Condizioni patologiche da porre in diagnosi differenziale con una vasculite.

In corso di Vasculite il processo infiammatorio a carico della parete vasale determina manifestazioni cliniche riconducibili essenzialmente a 2 tipi:

1) Manifestazioni sistemiche correlabili allo stato infiammatorio comuni a tutte le Vasculiti quali la febbre, il malessere, l’astenia, il calo ponderale.

2) La flogosi vasale e la conseguente ischemia determinano manifestazioni distrettuali, di apparato od organo che caratterizzano la singola Vasculite, quali ad esempio la cefalea di nuova insorgenza per l’arterite giganto-cellulare o le manifestazioni a carico dell’apparato respiratorio della Malattia di Wegener (v. Tabella III).

Tabella III. Sintomi e segni clinici che caratterizzano le Vasculiti più comuni

5. Arterite di Takayasu

a. Generalità

Vasculite cronica dell’aorta e delle sue branche che colpisce con netta prevalenza il sesso femminile in età giovanile, più spesso tra i 15-25 anni e comunque di età < 40 anni. La malattia è diffusa nei paesi asiatici mentre è rara nei paesi occidentali.

b. Aspetti clinici

Il decorso è bifasico:

-Fase precoce (durata variabile da pochi mesi ad alcuni anni): predominano i sintomi sistemici con febbricola, malessere, calo ponderale, artralgie. Si associano i sintomi dovuti all’interessamento flogistico delll’aorta e sue diramazioni con dolore toracico anteriore e dorsale (aortite), carotidodinia.

-Fase stenotica: prevalgono i sintomi dovuti a ischemia per restringimento flogistico e stenosi cicatriziale del lume dei vasi arteriosi colpiti. Più frequentemente si osserva claudicatio di uno o entrambi gli arti superiori o inferiori, cefalea, amaurosi, diplopia. La pressione arteriosa diviene difficile da rilevare e si realizza la riduzione di ampiezza dei polsi fino alla loro scomparsa (pulseless disease).

c. Esami di laboratorio

Di norma aumento degli indici aspecifici di flogosi: VES, PCR, Fibrinogeno, Alfa 2 Globuline. Anemia dei disordini infiammatori cronici: anemia normocromica, normocitica con Sideremia normale, Trasferrinemia insatura bassa e Ferritina plasmatica elevata.

Non vi sono marcatori anticorpali specifici per l’A. di Takayasu.

d. Esami strumentali

Risonanza Magnetica Nucleare (potenziata con Gadolinio e metodica Angio-RMN): particolarmente utile nella fase precoce di malattia poichè permette una buona visualizzazione dell’interessamento flogistico intraparietale vasale e dei tratti stenotici e aneurismatici.

Arteriografia: dimostra le stenosi e le dilatazioni post-stenotiche, segmentarie dell’aorta e delle sue branche interessate.

e. Terapia

I corticosteroidi ad alto dosaggio (Prednisone 1mg/Kg/die o equivalenti) rappresentano la terapia di elezione per ottenere una remissione clinica. Successivamente la dose va ridotta gradualmente fino alla dose minima di mantenimento. Recentemente il Methotrexate (7,5-20 mg/settimana) associato allo steroide ha dato ottimi risultati ed ha permesso una riduzione della dose del corticosteroide sia all’attacco che nella fase di mantenimento. (I/A)

f. Prognosi

Sopravvivenza a 15 anni nel 95% dei casi. La prognosi è influenzata dalla presenza di specifiche complicazioni quali l’ipertensione (da stenosi dell’arteria renale), insufficienza valvolare aortica (per dilatazione della radice aortica), dilatazioni aneurismatiche con possibile rottura, insufficienza vascolare cerebrale.

g. Algoritmo per la diagnosi di arterite di Takayasu

Paziente in età giovanile, specialmente donna  Febbricola, astenia, dolori toracici:

1. Esame obiettivo normale

Valutare gli Indici di Flogosi (VES, PCR)

a. VES e PCR normali = terapia sintomatica e rivalutare la paziente dopo 1 mese

b. VES e PCR anormali =

-Escludere patologie infettive, uso di farmaci, neoplasie, linfoemopatie maligne mediante esami di laboratorio, Rx Torace, Ecografia Addominale

-Esecuzione di Angio-Tc o Angio-RMN dell’arco aortico e dei vasi cerebro-afferenti con studio degli spessori parietali vasali. Se patologici  Esecuzione di Panangiografia aortica.

2. Presenza di soffi vascolari su carotidi o succlavie

• Esecuzione di VES e PCR

• Esecuzione di Angio-Tc o Angio-RMN dell’arco aortico e dei vasi cerebro-afferenti con studio degli spessori parietali vasali. Se patologici: esecuzione di Panangiografia aortica.

6. Arterite a cellule giganti (Arterite di Horton, Arterite temporale)

a. Generalità

Colpisce soggetti di età maggiore di 50 anni. Nel 50-60% dei casi associata a Polimialgia Reumatica.

L’inizio è caratterizzato da malessere, astenia, calo ponderale, febbricola associati spesso a dolore e rigidità delle strutture muscolo-scheletriche del collo, cingolo scapolare e pelvico (sintomi relativi alla Polimialgia Reumatica associata). In oltre il 75% dei casi compare cefalea, più spesso localizzata in regione temporale e associata a claudicatio della mandibola, della masticazione e turbe della visione (sintomi dovuti a ischemia dell’arteria oftalmica).

Le arterie temporali assumono aspetto eritemato-edematoso, sono ispessite e dolenti alla palpazione. L’interessamento dell’arteria oftalmica determina cecità nel 10-15% dei casi. Nel 10-15% dei casi si ha interessamento dell’arco aortico e delle branche aortiche. Raro l’interessamento dei vasi intracranici, renali e polmonari.

b. Esami di laboratorio

VES e PCR aumentati (a valori di solito più alti rispetto alle altre vasculiti). Nel 20-30% dei casi si ha aumento delle Transaminasi e della F.Alcalina.

c. Diagnosi

L’Arterite a Cellule Giganti va sospettata in pazienti di età maggiore di 50 anni che presentino cefalea di nuova insorgenza, febbricola e sintomi indicativi di Polimialgia Reumatica. L’esame clinico dell’arteria temporale e lo spiccato aumento degli indici di flogosi rafforzano il sospetto diagnostico.

Esame fondamentale per la diagnosi: Biopsia dell’Arteria Temporale che dimostra infiltrato flogistico segmentario con presenza di linfociti, macrofagi e cellule giganti e rottura della lamina elastica vasale.

d. Terapia

I Corticosteroidi rappresentano il farmaco di elezione. All’attacco è necessaria una dose di Prednisone 1mg/Kg/die (o equivalenti). Dopo la remissione clinica e la normalizzazione degli indici di flogosi, riduzione di 5 mg al mese. La terapia va protratta almeno 1 anno (I/A).

e. Prognosi

La malattia esita di solito in guarigione nell’arco di 1-2 anni. Ove si sia affermato è irrecuperabile il danno visivo. Gravi effetti collaterali della terapia steroidea protratta.

7. Angioite isolata del Sistema Nervoso Centrale

a. Generalità

E’ rara, ma essendo di recente individuazione le segnalazioni in letteratura sono via via più frequenti.

Età più colpita: 30-45 anni con lieve predilezione per il sesso maschile.

L’esordio è subacuto nel corso di 4-5 settimane. Il sintomo predominante è la cefalea associata a nausea e vomito. Nella maggior parte dei pazienti insorgono anche sintomi neurologici focali con carattere aggiuntivo. Possono comparire inoltre sintomi non focali quali la confusione mentale, la demenza.

Nel 10-30% dei casi episodi convulsivi. Segni e sintomi sistemici nel 20% dei casi.

Indici di flogosi non significativi.

b. Anatomia Patologica

Flogosi granulomatosa a carico delle arteriole e venule soprattutto a carico delle leptomeningi. La sottostante corteccia è meno frequentemente interessata.

L’esame del liquor cefalo-rachidiano mostra pleiocitosi e aumento del contenuto proteico nel 60-90% dei casi.

c. Sospetto diagnostico

- Cefalea di recente insorgenza associata a confusione mentale e deficit neurologici focali.

- Liquor cefalo-rachidiano infiammatorio.

- Sintomatologia stroke-like in soggetto giovane senza fattori di rischio.

- Esclusione di altre vasculiti sistemiche e forme di danno cerebrale non vasculitico (abuso di cocaina, sclerosi multipla, linfomi, neoplasie).

d. Esami indispensabili alla diagnosi:

- Risonanza Magnetica Nucleare

- Angiografia Cerebrale

- Biopsia Cerebrale

e. Prognosi

In assenza di trattamento la prognosi è infausta.

f. Terapia

Corticosteroidi + Ciclofosfamide: terapia efficace (V/A).

8. Poliarterite nodosa (PAN)

a. Generalità

Vasculite rara che predilige il sesso maschile (M/F= 2:1) in età di solito compresa tra i 40 ed i 60 anni.

Le sedi più comunemente coinvolte sono la cute, i nervi periferici, le articolazioni, l’intestino, i reni. I polmoni sono di solito risparmiati.

L’esordio è di solito graduale e sono solitamente presenti sintomi sistemici quali febbre, malessere, calo ponderale, artralgie.

A carico della cute si ha più spesso porpora palpabile, livedo reticularis. Costante è la comparsa di mononeuriti multiple o polineuropatia. L’interessamento delle arterie renali determina glomerulonefrite e ipertensione. L’ischemia gastrointestinale determina dolori addominali talora con aspetti di addome acuto.

Il coinvolgimento delle arterie coronarie esita in manifestazioni da ischemia miocardica ed insufficienza cardiaca.

b. Esami di laboratorio

Indici aspecifici di flogosi aumentati, leucocitosi neutrofila, anemia dei disordini infiammatori cronici.

Nel 15% dei casi si ha positività dei markers dell’Epatite B.

L’esame delle urine dimostra i segni del danno renale con microematuria, cilindri ematici e proteinuria.

c. Diagnosi

Occorre sospettare la diagnosi di PAN in presenza di un paziente con febbre, calo ponderale, ipertensione, segni di danno renale e algo-parestesie da impegno neuritico. Per la diagnosi è necessario il riscontro istologico.

Biopsia dei tessuti coinvolti: infiltrato flogistico con neutrofili e un numero variabile di macrofagi e linfociti e necrosi fibrinoide delle arterie di medio e piccolo calibro. La rottura della lamina elastica determina la formazione di microaneurismi. E’ assai tipica la diversa evolutività delle lesioni in diverse sedi dello stesso preparato istologico.

L’arteriografia dimostra le stenosi e irregolarità del decorso vasale e la formazione di microaneurismi.

d. Prognosi

Prima dell’uso dei corticosteroidi sopravvivenza a 5 anni < 15%. Attualmente la sopravvivenza a 5 anni è > 60%.

e. Terapia

Corticosteroidi ad alto dosaggio + ciclofosfamide (in alternativa l’Azatioprina) (V/A).

9. Malattia di Churg-Strauss

a. Generalità

Rara. Insorge più spesso nei maschi tra i 40-60 anni ed è preceduta da una lunga storia di allergia e asma.

Febbre, malessere, calo ponderale, asma, segni di interessamento polmonare con dispnea, tosse, manifestazioni vasculitiche cutanee, mono/polineuropatia, sintomi addominali. L’interessamento renale è meno comune rispetto alla Poliarterite Nodosa rispetto alla quale ha migliore prognosi.

b. Esami di laboratorio

L’ipereosinofilia è l’elemento che contraddistingue questa vasculite.

Aumento dei reattanti della fase acuta e anemia normocromica normocitica.

Possibile la positività dei cANCA.

c. Diagnosi

• Rx Torace: infiltrati polmonari multipli di solito fugaci.

- Biopsia: infiltrato flogistico necrotizzante extramurale con presenza di eosinofili. Possono essere presenti aspettti di tipo granulomatoso.

d. Terapia

Corticosteroidi ad alto dosaggio (V/A). Eventuale aggiunta di immunosoppressore (Ciclofosfamide, Azatioprina) (VI/B).

10. Granulomatosi di Wegener

a. Generalità

Vasculite rara (8/1000000) che insorge più spesso nel sesso maschile in età compresa tra i 40 ed i 60 anni.

E’ una vasculite necrotizzante delle arterie di medio e piccolo calibro dei tessuti del tratto superiore dell’apparato respiratorio, del polmone e del rene.

Febbre, malessere, calo ponderale, artromialgie, precedute da lungo tempo da rino-sinusite muco-purulenta con rinorrea sanguinolenta. Frequenti ulcerazioni nasali e orali. Tosse e dispnea con emoftoe indicano l’interessamento del parenchima polmonare. Possibili localizzazioni a carico del SNC con deficit focali e dei nervi cranici.

L’interessamento renale produce glomerulonefrite con ipertensione e insufficienza renale.

b. Esami di laboratorio

Indici di flogosi aumentati, anemia normocromica, normocitica, iperazotemia, ipercreatininemia, sedimento urinario patologico.

Presenza di anticorpi circolanti Anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) nel pattern citoplasmatico (cANCA).

c. Diagnosi

- Rx Torace: infiltrati polmonari fissi, non fugaci con tendenza alla escavazione.

- Biopsia dei tessuti interessati: vasculite granulomatosa necrotizzante con interessamento delle arterie di medio e piccolo calibro e delle venule.

d. Terapia

Corticosteroidi + Ciclofosfamide. Sopravvivenza a 5 ann i= 90% (I/A).

11. Poliangioite (poliarterite) microscopica

a. Generalità

È una vasculite necrotizzante, non frequente, che insorge più frequentemente nel sesso maschile (M:F = 1,5:1) verso i 50 anni e che coinvolge le arterie di medio e piccolo calibro e le venule.

All’esordio sono presenti sintomi generali quali febbre, malessere, astenia a cui si associano segni clinici di compromissione renale. Possono affermarsi poi manifestazioni vasculitiche cutanee (porpora palpabile) e polmonari con alveolite emorragica (si ha una capillarite emorragica).

b. Esami di laboratorio

Indici di flogosi aumentati; anemia normocromica e normocitica, aumento di azotemia, creatininemia, sedimento patologico. Positività dei pANCA diretti contro la mieloperossidasi.

c. Terapia

Corticosteroidi + Ciclofosfamide (III/A). Nei casi resistenti sono state usate con successo le Immunoglobuline (V/B).

d. Prognosi

La sopravivvenza a 5 anni è del 60%. I decessi si hanno soprattutto nel primo anno e sono dovuti a forme resistenti o per infezioni intercorrenti favorite dalla terapia immunosoppressiva.

12. Vasculiti da ipersensibilita’

a. Generalità

E’ una vasculite a carico delle arterie di piccolo calibro e delle venule secondarie ad una risposta immune a sostanze esogene (più spesso farmaci).

L’esordio è acuto e la manifestazione clinica più comune è la porpora palpabile associata ad artralgie. La prognosi è buona

b. Esami di laboratorio

Aumento di VES e PCR ed ipocomplementemia.

c. Biopsia cutanea

Vasculite leucocitoclasica con infiltrato di neutrofili, frequenti eosinofili, frammenti nucleari secondari a carioressi, depositi fibrinoidi.

d. Diagnosi

Anamnesi positiva per assunzione di farmaci.

Reperti bioptici

e.Terapia

Corticosteroidi con rapida riduzione del dosaggio e interruzione della terapia dopo 6-8 settimane (III/A).

13. Malattia di Behcet

a. Definizione.

Vasculite sistemica che colpisce le arterie e vene di grande, medio e piccolo calibro. Il decorso clinico è caratterizzato da manifestazioni ricorrenti mucoso-cutanee, oculari, articolari, vascolari, gastrointestinali e neurologiche. In circa il 60% dei casi associazione con l’antigene di istocompatibilita HLA-B51. Il picco massimo di insorgenza è compreso tra i 20 ed i 35 anni. La MB è caratterizzata dalla assenza di autoanticorpi.

b. Criteri diagnostici.

La pluridistrettualità della manifestazioni cliniche ed il loro carattere ricorrente ed aggiuntivo, la possibilità di forme oligosintomatiche, nonché l’afferenza dei pazienti alle varie discipline specialistiche a seconda della manifestazione clinica rendono non agevole la diagnosi di MB. Fin dal 1969 sono stati pertanto proposti numerosi sets di criteri diagnostici. Attualmente sono universalmente accettati i criteri sviluppati nel 1990 dal Gruppo Internazionale di Studio sulla MB. Tali criteri sono elencati nella Tabella I.

Tabella I. Criteri ISG 1990 per la diagnosi di Malattia di Behçet.

La sensibilità per la diagnosi di MB dei criteri ISG è risultata del 91% e la specificità del 96%.

c. Quadro clinico.

Le manifestazioni cliniche della MB sono proteiformi e la tendenza a recidivare ne rappresenta il comune denominatore.

E’ da sottolineare poi il carattere aggiuntivo delle possibili manifestazioni che possono sommarsi ad altre ancora attive o sopraggiungere isolatamente.

- Aftosi orale ricorrente. Si tratta di lesioni aftose, dolorose, che si sviluppano sulla mucosa delle labbra, delle gengive, sulla lingua o sulla mucosa delle guance e dell’orofaringe,. Esse persistono per circa 2 settimane ed esitano in guarigione senza reliquati cicatriziali.

- Ulcere genitali. Si tratta di lesioni simili alle afte orali, ma di solito sono più grandi e profonde, sono più dolorose e persistono più a lungo esitando in guarigione con esiti cicatriziali. Sono localizzate allo scroto, al pene ed in regione perianale nell’uomo e sulla vulva ed in vagina nella donna.

- Lesioni cutanee. Si osservano tre principali tipi di lesioni cutanee: lesioni eritema- nodoso simili, lesioni acne-simili e la pseudofollicolite.

L’eritema nodoso della MB è di solito atipico, con lesioni multiple che interessano le regioni pretibiali, leggermente rilevate, dolenti, di solito associate ad aspetti di ectasia venosa e tromboflebiti delle vene del sottocutaneo nelle regioni circostanti. Le lesioni acne-simili (noduli acneiformi) sono papulo-pustole indistinguibili dalla acne normale e compaiono sul volto, collo e porzioni superiori del dorso e nelle porzioni prossimali degli arti. Quest’ultimo aspetto le distingue dalla acne comune.

-Pathergy test. Il fenomeno della patergia rappresenta una iperreattività cutanea a semplici traumi quali, ad esempio, la puntura con un ago.

Il test viene eseguito iniettando sottocute 0,5 ml di soluzione salina con un ago 20-gauge. La lettura avviene dopo 24-48 ore ed è positivo quando compare una papulo-pustola sterile di diametro maggiore di 2 mm.

-Manifestazioni oculari: L’uveite della MB assume alcune peculiarità con coinvolgimento prevalente del segmento posteriore dell’occhio e prevalenti aspetti di retinite multifocale e vasculite retinica.

-Manifestazioni muscolo-scheletriche. Sono rappresentate dalle artralgie e dall’artrite periferica. Quest’ultima è di solito ad esordio acuto, in forma di mono-oligoartrite più spesso asimmetrica ad andamento autolimitante, non erosivo. In ordine di frequenza, sono colpite più spesso le grosse articolazioni quali il ginocchio, la caviglia, il gomito ed il polso.

-Manifestazioni neurologiche:

a- Meningo-encefalo-mielite. E’ il quadro di più frequente riscontro e può manifestarsi con la sindrome meningea completa e i segni di interessamento encefalico e midollare, oppure solo con attacchi di cefalea correlata alla vasculite diffusa.

b- Angioite cerebrale. Nel contesto dell’interessamento vasculitico, sia arterioso che venoso, spicca la frequenza della trombosi delle vene cerebrali e dei seni venosi che sul piano clinico si manifestano con la sindrome da ipertensione endocranica e deficit a focolaio.

c- Neuropatie periferiche croniche. Si riscontrano nell’1%-2% dei casi di neuroBehçet per lo più in forma di mononeuriti multiple.

- Manifestazioni a carico dei grossi vasi. Tromboflebiti ricorrenti superficiali e profonde, più spesso localizzate agli arti inferiori, si osservano nel 25% dei pazienti. L’embolia polmonare è rara. Spesso esitano in sindrome post-flebitica con edema cronico ed ulcere. Sono descritti inoltre casi di trombosi della vena cava inferiore e superiore con esito infausto nella maggior parte dei casi. L’albero arterioso è interessato in circa il 2% dei pazienti con occlusioni e formazione di aneurismi. Può essere interessata anche l’arteria polmon